Selasa, 18 Oktober 2011

makalah emboli

BAB II
TINJAUAN TEORI


PENGERTIAN
Tromboflebitis merupakan inflamasi permukaan pembuluh darah disertai pembentukan pembekuan darah. Tomboflebitis cenderung terjadi pada periode pasca partum pada saat kemampuan penggumpalan darah meningkat akibat peningkatan fibrinogen; dilatasi vena ekstremitas bagian bawah disebabkan oleh tekanan kepala janin kerena kehamilan dan persalinan; dan aktifitas pada periode tersebut yang menyebabkan penimbunan, statis dan membekukan darah pada ekstremitas bagian bawah (Adele Pillitteri, 2007).
Tromboflebitis adalah perluasan atau invasi mikroorganisme patogen yang mengikuti aliran darah di sepanjang vena dan cabang-cabangnya (Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal, 2002).
Pengkajian dasar data klien
  1. Aktivitas/istirahat
Riwayat duduk lama, baik karena berhubungan dengan pekerjaan atau akibat dari pembatasan aktivitas.
Imobilitas berkenaan dengan tirah baring dan anestesia.
  1. Sirkulasi
Varises vena.
Sedikit peningkatan frekuansi nadi.
Riwayat trombosis vena sebelumnya,masalah jantung,hemoragi, hipertensi karena kehamilan, hperkoagulasi pada puerperium dini.
Nadi perifer berkurang, tanda homan positif atau mungkin tidak terlihat.
Ekstremitas bawah mungkin hangat dan warna kemerahan atau tungkai sakit dingin, pucat, oedem
  1. Makanan/cairan
Penambahan berat badan berlebihan/kegemukan
Suplai ASI kadang berkurang pada klien menyusui
  1. Nyeri/ketidaknyamanan
Nyeri tekan dan pada area yang sakit misalnya betis atau paha.
Trombosis dapat teraba, menojol/berkeluk.
  1. Keamanan
Adanya endometritis pascapartum atau selulitis pelvis.
Suhu agak meninggi, kemajuan pada peninggian yang dapat dilihat dan menggigil (tanda – tanda TVD)
  1. Seksualitas
Multipara
Persalinana lama berkenaan dengan tekanan kepala janin pada vena – vena pelvis, penggunaan penjejak kaki atau posisi yang salah dari ekstremitas selama fase intrapartum atau kelahiran melalui operasi, termasuk kelahiran sesaria

KLASIFIKASI
Tomboflebitis dibagi menjadi 2, yaitu:
a. Pelvio tromboflebitis
Pelvio tromboflebitis mengenai vena-vena dinding uterus dan ligamentum latum, yaitu vena ovarika, vena uterina dan vena hipograstika. Vena yang paling sering terkena ialah vena ovarika dekstra karena infeksi pada tempat implantasi plasenta yang terletak dibagian atas uterus; proses biasanya unilateral. Perluasan infeksi dari vena ovarika sinistra ialah ke vena renalis, sedangkan perluasan infeksi dari vena ovarika dekstra ialah ke vena kava inferior. Peritonium selaput yang menutupi vena ovarika dekstra dapat mengalami inflamasi dan dapat menyebabkan perisalpingo-ooforitis dan periapendistits. Perluasan infeksi dari vena uterina ialah ke vena iliaka komunis (Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal, 2002). Biasanya terjadi sekitar hari ke-14 atau ke-15 pasca partum (http://stasiunbidan.blogspot.com/2009/04/askeb-ibu-nifas-dengan-tromboflebitis.html).

b. Tromboflebitis Femoralis
Tromboflebitis femoralis mengenai vena-vena pada tungkai, misalnya vena femarolis, vena poplitea dan vena safena. Sering terjadi sekitar hari ke-10 pasca partum. (Abdul Bari Saifudin, dkk., 2002)

ETIOLOGI
Faktor penyebab terjadinya infeksi tromboflebitis antara lain :
a.Perluasan infeksi endometrium
b.Mempunyai varises pada vena
c.Obesitas
d.Pernah mengalami tramboflebitis
e.Berusia 30 tahun lebih dan pada saat persalinan berada pada posisi stir up untuk waktu yang lama
f.Memiliki insidens tinggi untuk mengalami tromboflebitis dalam keluarga.
 (Adele Pillitteri, 2007)
TANDA DAN GEJALA
Tanda dan gejala yang biasanya menyertai antara lain :
  1. .Pelvio tromboflebitis
1.      Nyeri yang terdapat pada perut bagian bawah dan atau perut bagian samping, timbul pada hari ke-2-3 masa nifas dengan atau tanpa panas.
2.      Penderita tampak sakit berat dengan gambaran karakteristik sebagai berikut:
·         Mengigil berulang kali, menggil inisial terjadi sangat berat (30-40 menit)dengan interval hanya beberapa jam saja dan kadang-kadang 3 hari pada waktu menggigil penderita hampir tidak panas.
·         Suhu badan naik turun secara tajam (36 oC menjadi 40 oC) yang diikuti penurunan suhu dalam 1 jam (biasanya subfebris seperti pada endometritis)
·         Penyaklit dapat langsung selama 1-3 bulan
3.      Abses pada pelvis
4.      Gambaran darah
Ø  Terdapat leukositosis (meskipun setelah endotoksin menyebar ke sirkulasi, dapat segera terjadi leukopenia)
Ø  Untuk membuat kultur darah, darah diambil pada saat tepat sebelum mulainya menggigil, kultur darah sangat sukar dibuat karena bakterinya adalah anaerob.
5.      Pada periksa dalam hampir tidak diketemukan apa-apa karena yang paling banyak terkena adalah vena ovarika; yang sukar dicapai dalam pemeriksaan dalam.
6.      Komplikasi yang dapat terjadi antara lain pada paru- paru (infark, abses, pneumonia), pada ginjal sinistra yang diiikuti proteinurina, hematuria, pada persedian.

b. Trombofemoralis femoralis
1.      Keadaan umum tetap baik, suhu badan subfebris selama 7-10 hari, kemudian suhu mendadak naik kira-kira pada hari ke-10-20 yang disertai dengan menggigil dan nyeri sekali.
2.      Pada salah satu kaki yang terkena, biasanya kaki kiri akan memberikan tanda-tanda sebagai berikut:
Ø  Kaki sedikit dalam keadaan fleksi dan rotasi keluar serta sukar bergerak, lebih panas dibandingkan dengan kaki lainnya.
Ø  Seluruh bagian dari salah satu vena pada kaki terasa tegang dan keras pada paha bagian atas
Ø  Nyeri hebat pada lipat paha dan daerah paha
Ø  Reflektorik akan terjadi spasmus arteria sehingga kaki menjadi bengkak, tegang, putih, nyeri, dan dingin dan pulsasi menurun.
Ø  Edema kadang-kadang terjadi sebelum atau sesudah nyeri dan pada umumnya terdapat pada paha bagian atas, teatapi lebih sering dimulai dari jari-jari kaki dan pergelangan kaki kemudian melus dari bawah ke atas.
Ø  Nyeri pada betis, yang terjadi spontan atau dengan memijat betis atau dengan meregangkan tendo akhiles(tanda homan positif)
PENANGANAN
a.       Pelvio tromboflebitis
·         Lakukan pencegahan terhadap endometritis dan tromboflebitis dengan menggunakan teknik aseptik yang baik
·         Rawat inap : penderita tirah baring untuk pemantauan gejala penyakit dan mencegah terjadinya emboli pulmonum
·         Terapi medik: pemberian antibiotika, heparin terdapat tanda-tanda atau dugaan adanya emboli pulmonum
·         Terapi operatif : pengikatan vena kava inferior dan vena ovarika jika emboli septik terus berlangsung sampai mencapai paru-paru; meskipun sedang dilakukan hipernisasi, siapkan untuk menjalani pembedahan.
(Abdul Bari Saifudin, dkk., 2002).
a.       Tromboflebitis femoralis
1)      Terapi medik
Pemberian analgesik dan antibiotik. (Pelayanan Maternal Neonatal, 2007)
2)      Anjurkan ambulasi dini untuk meningkatkan sirkulasi pada ekstremitas bawah dan menurunkan kemungkinan pembentukan pembekuan darah.
3)      Pastikan klien untuk tidak berada pada posisi litotomi dan menggantung kaki lebih dari 1 jam, dan pastikan untuk memberikan alas pada penyokong kaki guna mencegah adanya tekanan yaang kuat pada betis.
4)      Sediakan stocking pendukung kepada klien pasca patrum yang memiliki varises vena untuk meningkatkan sirkulasi vena dan membantu mencegah kondisi stasis.
5)      Instruksikan kepada klien untuk memakai stocking pendukung sebelum bangun pagi dan melepaskannya 2x sehari untuk mengkaji keadaan kulit dibawahnya.
6)      Anjurkan tirah baring dan mengangkat bagian kaki yang terkena.
7)      Dapatkan nilai pembekuan darah perhari sebelum obat anti koagulan diberikan.
8)      Berikan anti koagulan, analgesik, dan anti biotik sesuai dengan resep.
9)      Berikan alat pamanas seperti lampu. Atau kompres hangat basah sesuai instruksi, pastikan bahwa berat dari kompres panas tersebut tidak menekan kaki klien sehingga aliran darah tidak terhambat.
10)  Sediakan bed cradle untuk mencegah selimut menekan kaki yang terkena.
11)  Ukur diameter kaki pada bagian paha dan betis dan kemudian bandingkan pengukuran tersebut dalam beberapa hari kemudian untuk melihat adanya peningkatan atau penurunan ukuran.
12)  Dapatkan laporan mengenai lokea dan timbang berat pembalut perineal untuk mengkaji pendarahan jika klien dalam terapi antikoagulan.
13)  Kaji adanya kemungkinan tanda pendarahan lain, misalnya: pendarahan pada gusi, bercak ekimosis, pada kulit atau darah yang keluar dari jahitan episiotomi.
14)  Yakinkan klien bahwa heparin yang diterimanya dapat dilanjutkan pada masa menyusui karena obat ini tidak akan berada didalam air susu.
15)  Siapkan pemberian protamin sulfat sebagai antagonis heparin.
16)  Jelaskan pada klien mengenai pemberian heparin yang harus dilakukan melalui terapi sub kutan Jelaskan kepada klien bahwa untuk kehamilan selanjutnya ia harus memberitahukan tenaga kesehatan yang dia hadapi untuk memastikan bahwa pencegahan trombofrebitis yang tepat telah dlakukan.                                                             (Adele Pillitteri, 2007)
Komplikasi
  • Komplikais pada paru-paru infark, abses, pneumonia
  • Komplikasi pada ginjal sinistra, yaitu nyeri mendadak yang diikuti dengan proteinuria dan hematuria
  • Komplikasi pada mata, persendian dan jaringan subkutan.

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN TROMBOFLEBITIS


Pengkajian
·         Aktivitas : Riwayat duduk lama, imobilitas
·         Sirkulasi : varises vena sedikit meningkatkan frekuensi vena, riwayat trombosit vena, hiper kongulabilitas pnerperium
Makanan :
Ø  Penambahan berat badan berlebihan / kegemukan
Ø  Suplai ASI kadang – kadang berkurang pada keadaan menyusui
Ø  Seksualitas :  Multipara
Diagnosa keperawatan
1.       Perubahan per fusi jaringan b/d edema, eritema
Tujuan :
Ø  Pengisian kapiler adekuat
Ø   Penurunan edema dan eritema
            Intervensi
Ø   Anjurkan tirah baring
Ø   Kaji pengisian kapiler dan periksa tanda homern
Ø   Anjurkan untuk meningkatkan telapak kaki dengan kaki bawah diatas ketinggian jantung
Ø   Lakukan ambulasi, progresip setelah fase akut
Ø  Berikan kompres hangat, lembab pada ekstemilasi yang sakit
            Rasionalisasi
Ø   Meminimlahkan kemungkinan perubahan posisi trombosit dengan menciptakan emboh
Ø   Penurunan kapiler dengan tanda human positif menandakan TVD
Ø   Mengosongkan vena – vena super final dan tibial dengan cepat dan mempertahankan vena tetap kolaps
Ø   Menaikan aliran bank vena membantu mencegah statis
Ø  Menaikan sirkulasi kearea, dengan menaikan vasodilasi aliran baik vena dengan resulasi vena
2.       Nyeri akut b/d adanya proses implamasi, sparmevaskuler akumulasi asam laktat
Tujuan :
Ø  Menaikan kenyaman
Ø   Istirahat dengan tepat
Ø   Nyeri hilang
Intervensi :
Ø   Kaji tingkat nyeri
Ø   Anjurkan tirah baring dengan tepat
Ø   Pantau TTV
Ø   Tinggikan area sakit d/ berikan ayunan
Ø   Kolaborasi pemberian obat – obatan sesuai indikasi (analgetik, (narkotik non narkotik)
Ø   Beri kompres hangat
Rasionalisasi
Ø   Jelasnya arteri, hipoksia, dengan luasnya udem berkenaan dengan terdirinya trobosit pada didnding vena terimlamasi mengimobilisasikan ekstremitar yang
Ø  sakit untuk menurunkan sensai nyeri berkenaan dengan gerakan otot
Ø   Menurunkan ketidaknyaman berkenaan kontraksi otot
Ø   Penaikan TTV dapat menandakan penaikan nyeri
Ø   Mendorong aliran bahkan vena memudahkan sirkulasi ayunan kaki ini jaga tekanan kaki
Ø   Menghilangkan nyeri dengan menggerakan otot
Ø  Menaikan vasodiatasi dengan menaikan sirkulasi, merilexan otot, merangsang pelapasan endorferi
3.      Ansietas b/d perubahan pada status kesehatan
Tujuan :
Ø  mengungkapkan kesadaran tentang perasaan ansietas
Ø   ansietas berkurang
Ø   menurunkan tanda perilaku seperti gelisah dengan iritabilitas
Intervensi
Ø   berikan HE
Ø   pantau TTV
Ø   bantu klien d/ merawat diri sendiri dengan bayi
Rasionalisasi :
Ø   Menurunkan rasa takut, akan ketidaktahuan dan menaikan pembelajaran klien dengan keterbukaan dengan tindakan
Ø   Dapat menunjukan perubahan pada tingkat asisietas
Ø   Asisietas klien dapat ber Q bia ia menemukan bahwa kebutuhannya terpencil d/ bahwa ia mampu mengatasi d/ terlibat dengan tugas – tugas keperawatan diri sendiri
4.      Kurang pengetahuan b/d kurang pemajanan / mengikat
Tujuan :
Ø  Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi, tindakan pembahasan
Ø   Melakukan pemb perilaku yang perlu
Intervensi
Ø   Kaji pengetahuan klien tentang proses peny
Ø   Tinjau ulang kegunaan tirah baring
Ø   Anjurkan tindakan yang aman untuk menghindari trauma
Rasionalisasi
Ø   Membantu dalam menentukan kebutuhan dengan mengklasifikasikan informasi sebelumnya
Ø   Konstriksi kontinue dapat merubah atau menaikan perfusi permukaan
Ø   Perubahan pada proses kogulasi dapat mengakibatkan penaikan kecenderungan pendarahan yang dapat menandakan kebutuhan mengubah terapi anti koagulasi
















Filed Under: Uncategorized — putri_rahza — 9 Comments
August 29, 2010
  1. I. Pengertian
Emboli cairan ketuban merupakan sindrom dimana setelah sejumlah cairan ketuban memasuki sirkulasi darah maternal, tiba-tiba terjadi gangguan pernafasan yang akut dan shock. Dua puluh lima persen wanita yang menderita keadaan ini meninggal dalam waktu 1 jam. Emboli cairan ketuban jarang dijumpai. Kemungkinan banyak kasus tidak terdiagnosis yang dibuat adalah shock obastetrik, perdarahan post partum atau edema pulmoner akut.
  1. II. Etiologi
Faktor predisposisi
  1. Multiparitas
  2. Usia lebih dari 30 tahun
  3. Janin besar intrauteri
  4. Kematian janin intrauteri
  5. Menconium dalam cairan ketuban
  6. Kontraksi uterus yang kuat
  7. Insidensi yang tinggi kelahiran dengan operasi
  1. III. Patofisiologi
Perjalanan cairan amnion memasuki sirkulasi ibu tidak jelas, mungkin melalui laserasi pada vena endoservikalis selama diatasi serviks, sinus vena subplasenta, dan laserasi pada segmen uterus bagian bawah. Kemungkinan saat persalinan, selaput ketuban pecah dan pembuluh darah ibu (terutama vena) terbuka. Akibat tekanan yang tinggi, antara lain karena rasa mulas yang luar biasa, air ketuban beserta komponennya berkemungkinan masuk ke dalam sirkulasi darah. Walaupun cairan amnion dapat masuk sirkulasi darah tanpa mengakibatkan masalah tapi pada beberapa ibu dapat terjadi respon inflamasi yang mengakibatkan kolaps cepat yang sama dengan syok anafilaksi atau syok sepsis. Selain itu, jika air ketuban tadi dapat menyumbat pembuluh darah di paru-paru ibu dan sumbatan di paru-paru meluas, lama kelamaan bisa menyumbat aliran darah ke jantung. Akibatnya, timbul dua gangguan sekaligus, yaitu pada jantung dan paru-paru. Pada fase I, akibat dari menumpuknya air ketuban di paru-paru terjadi vasospasme arteri koroner dan arteri pulmonalis. Sehingga menyebabkan aliran darah ke jantung kiri berkurang dan curah jantung menurun akibat iskemia myocardium. Mengakibatkan gagal jantung kiri dan gangguan pernafasan. Perempuan yang selamat dari peristiwa ini mungkin memasuki fase II. Ini adalah fase perdarahan yang ditandai dengan pendarahan besar dengan rahim atony dan Coagulation Intaravakuler Diseminata ( DIC ). Masalah koagulasi sekunder mempengaruhi sekitar 40% ibu yang bertahan hidup dalam kejadian awal. Dalam hal ini masih belum jelas cara cairan amnion mencetuskan pembekuan. Kemungkinan terjadi akibat dari embolisme air ketuban atau kontaminasi dengan mekonium atau sel-sel gepeng menginduksi koagulasi intravaskuler.

  1. IV. Manifestasi Klinis
Tanda-tanda dan gejala yang menunjukkan kemungkinan emboli cairan ketuban:
  1. Tekanan darah turun secara signifikan dengan hilangnya diastolik pada saat pengukuran ( Hipotensi )
  2. Dyspnea
  3. Batuk
  4. Sianosis perifer dan perubahan pada membran mukosa akibat dari hipoksia.
  5. Janin Bradycardia sebagai respon terhadap hipoksia, denyut jantung janin dapat turun hingga kurang dari 110 denyut per menit (dpm). Jika penurunan ini berlangsung selama 10 menit atau lebih, itu adalah Bradycardia. Sebuah tingkat 60 bpm atau kurang lebih 3-5 menit mungkin menunjukkan Bradycardia terminal.
  6. Pulmonary edema.
  7. Cardiac arrest.
  8. Rahim atony: atony uterus biasanya mengakibatkan pendarahan yang berlebihan setelah melahirkan.Kegagalan rahim untuk menjadi perusahaan dengan pijat bimanual diagnostik.
  9. Koagulopati atau pendarahan parah karena tidak adanya penjelasan lain (DIC terjadi di 83% pasien.)
  1. V. Pemeriksaan Diagnostik
    1. Gas darah arteri : pO2 biasanya menurun.
    2. Tekanan vena sentralis dapat meningkat, normal, atau subnormal tergantung pada kuantitas hilangnya darah. Darah vena sentralis dapat mengandung debris selular cairan amninon.
    3. Gambaran koagulasi ( fibrinogen, hitung jumlah trombosit, massa protrombin, produk pecahan fibrin. Dan massa trombo[lastin parsial ) biasanya abnormal , menunjukkan DIC.
    4. EKG dapat memperlihatkan regangan jantung kanan akut.
    5. Keluaran urin dapat menurun, menunjukkan perfusi ginjal yang tidak adekuat.
    6. Foto toraks biasanya tidak diagnostic tapi dapat menunjukkan infiltrate. Scan paru dapat memperlihatkan defek perfusi yang sesuai dengan proses emboli paru.
  1. VI. Penatalaksanaan
    1. Terapi krusnal , meliputi : resusitasi , ventilasi , bantuan sirkulasi , koreksi defek yang khusus ( atonia uteri , defek koagulasi ).
    2. Penggatian cairan intravena & darah diperlukan untuk mengkoreksi hipovolemia & perdarahan .
    3. Oksitosin yang di tambahkan ke infus intravena membantu penanganan atonia uteri.
    4. Morfin ( 10 mg ) dapat membantu mengurangi dispnea dan ancietas .
    5. Heparin membantu dalam mencegah defibrinasi intravaskular dengan menghambat proses perbekuan.
    6. Amniofilin ( 250 – 500 mg ) melalui IV mungkin berguna bila ada bronkospasme ..
    7. Isoproternol menyebabkan vasodilatasi perifer, relaksi otot polos bronkus, dan peningkatan frekuensi dan kekuatan jantung. Obat ini di berikan perlahan – lahan melalui Iv untuk menyokong tekanan darah sistolik kira – kira 100 mmHg.
    8. Kortikosteroid secara IV mungkin bermanfaat .
    9. Heparin membantu dalam mencegah defibrinasi intravaskuler dengan menghambat proses pembekuan.
    10. Oksigen diberikan dengan tekanan untuk meningkatkan.
    11. Untuk memperbaiki defek koagulasi dapat digunakan plasma beku segar dan sedian trombosit.
    12. Defek koagulasi  harus dikoreksi dengan menggunakan heparin / fibrinogen.
    13. Darah segar diberikan untuk memerangi kekurangan darah; perlu diperhatikan agar tidak menimbulkan pembebanan berlebihan dalam sirkulasi darah.
    14. Digitalis berhasiat kalau terdapat kegagalan jantung.
  1. VII. Komplikasi
    1. Edema paru yang luas dan akhirnya mengakibatkan kegagalan dan payah jantung kanan.
    2. Ganguan pembekuan darah.
  1. VIII. Prognosis
Sekalipun nortalitas tinggi, emboli cairan tidak selalu membawa kematian pada tiap kasus. 75% wanita meninggal sebagai akibat langsung emboli. Sisanya meninggal akibat perdarahan yang tidak terkendali. Mortalitas feral tinggi dan 50% kematian terjadi inutera.
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian
Pengkajian tehadap kesehatan pasien sangat diperlukan dalam menindaklanjuti suatu intervensi keperawatan kepada pasien. Dengan adanya pengkajian yang menyeluruh maka intervensi keperawatan kepada pasien akan semakin optimal, hal ini di awali dengan Menetapkan kapan gejala mulai timbul, Menetapkan kapan gejala timbul, apa yang menjadi pencetusnya, apa yang dapat menghilangkan atau meringankan gejala tersebut dan apa yang memperburuk gejala adalah bagian dari pengkajian, juga mengidentifikasi setiap riwayat alergi atau adanya penyakit yang timbul bersamaan.
Anamnesa,meliputi:
  1. Identitas pasien
Biasanya hal ini terjadi pada ibu yang hamil berusia 30 tahun
  1. Riwayat Sakit dan Kesehatan
Adanya pulmory edema, cardiac arrest, rahim atony,
  1. Pemeriksaan Fisik
Review Of System (ROS)
  1. B1(BREATH)    : Dyspnea, batuk
  2. B2(BLOOD)     : Sianosis perifer dan perubahan pada membran mukosa akibat dari hipoksia, Tekanan darah turun secara signifikan dengan hilangnya diastolik pada saat pengukuran ( Hipotensi )
  3. B3(BRAIN)       : kesadaran menurun
  4. B4(BLADDER): oliguri,
  5. B5(BOWEL)     : -
  6. B6(BONE)        : -
2.2 Diagnosa Keperawatan
  1. Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan Vasospasme arteri pulmonalis
  2. Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan penurunan oksigen dalam udara inspirasi
  3. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan kadar oksigen dalam sirkulasi menurun
  4. Defisit volume cairan behubungan dengan pendarahan
  5. Intolensi aktivitas berhubungan dengan berkurangnya oksigen dalam ginjal
2.3      Intervensi
1. Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan Vasospasme arteri pulmonalis
Tindakan/Intervensi
Rasional
Mandiri
Pantau frekuensi, kedalaman pernapasan. Catat penggunaan otot aksesori, nafas bibir, tidakmampuan bicara/ berbincang.
Berguna dalam evaluasi derajat distress pernapasan dan/atau kronisnya proses penyakit.
Tinggikan kepala tempat tidur, bantu pasien untuk memilih posisi yang mudah untuk bernapas. Dorong nafas perlahan atau nafas bibir sesuai kebutuhan atau toleransi individu.
Pengiriman oksigen dapat diperbaiki dengan posisi duduk tinggi dan latihan nafas untuk menurunkan kolaps jalan nafas, dispnea dan kerja nafas.
Awasi secara rutin kulit dan warna membrane mukosa.
Sianosis mungkin perifer (terlihat pada kuku) atau sentral (terlihat sekitar bibir/atau daun telinga). Keabu-abuan dan diagnosis sentral mengindikasikan beratnya hipoksemia.
Auskultasi bunyi nafas, catat area penurunan aliran udara dan/atau bunyi tambahan.
Bunyi nafas mugkin redup karena aliran udara atau area konsolidasi. Adanya mengi mengindikasikan secret. Krekel basah menyebar menunjukkan cairan pada intertisial/dekompensasi jantung.
Awasi tingkat kesadaran/ status mental. Selidiki adanya perubahan.
Gelisah dan ansietas adalah manifestasi umum pada hypoxia, GDA memburuk disertai bingung/ somnolen menunjukkan disfungsi serebral yang berhubungan dengan hipoksemia.
Kolaborasi
Awasi/gambarkan seri GDA dan nadi oksimetri.
PaCO2 biasanya meningkat (bronchitis, enfisema) dan PaO2 secara umum menurun, sehingga hipoksia terjadi dengan derajat lebih kecil atau lebih besar. Catatan: PaCO2 “normal” atau meningkat menandakan kegagalan pernapasan yang akan datang selama asmatik.
Berikan oksigen tambahan yang sesuai dengan indikasi hasil GDA dan toleransi pasien.
Dapat memperbaiki/mencegah memburuknya hypoxia. Catatan: emfisema kronis, mengatur pernapasan pasien ditentukan oleh kadar CO2 dan mungkin dieluarkan dengan peningkatan PaO2 berlebihan.
Bantu instubasi, berikan/ pertahankan ventilasi mekanik,dan pindahkan UPI sesuai instruksi pasien.
Terjadinya/kegagalan nafas yang akan datang memerlukan penyelamatan hidup.
2. Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan penurunan dalam udara inspirasi
Tindakan/intervensi
Rasional
Berikan posisi fowler atau semi fowler
memaksimalkan ekspansi paru, menurunkan kerja pernapasan, dan menurunkan resiko aspirasi
Ajarkan teknik napas dalam dan atau pernapasan bibir atau pernapasan diafragmatik abdomen bila diindikasikan
membantu meningkatkan difusi gas dan ekspansi jalan napas kecil, memberika pasien beberapa kontrol terhadap pernapasan, membantu menurunkan ansietas.
Obserfasi TTV (RR atau frekuensi permenit)
mengetahui keadekuatan frekuensi pernapasan dan keefektifan jalan napas
Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan kadar oksigen dalam sirkulasi menurun
Intervensi
Rasional
Mandiri :
  1. Selidiki nyeri dada,dispnea
  1. Observasi ekstremitas terhadap edema
3. Observasi hematuri.
4. Perhatikan nyeri abdomen kiri atas.
  1. Dispnea diakibatkan dalam penurunan CO2 dalam aliran darah.
  2. Ketidakaktifan/tirah baring lama mencetuskan stasis vena, meningkatkan resiko pembentukan trombosis vena
  3. Menandakan emboli ginjal
  4. Menandakan emboli splenik




Defisit volume cairan behubungan dengan pendarahan
Intervensi
Rasional
Mandiri :
  1. Tranfusi darah
  1. Pemberian cairan elektrolit
  1. Tranfusi darah dapat menggantikan darah yang berkurang karena pendarahan
  2. Pemberian cairan dapat memenuhi kebutuhan cairan klien sehingga tidak terjadi hipovolemia
Intolensi aktivitas berhubungan dengan berkurangnya oksigen dalam ginjal

INTERVENSI
RASIONAL
  1. pertahankan pasien tirah baring selama sakit akut.
  1. Pertahankan pemberian bantuan oksigen yang adekuat
  1. Pantau frekuensi atau irama jantung, tekanan darah dan frekuensi pernapasan sebelum atau setelah aktivitas dan selama diperlukan.
  2. mengurangi pemakiaian oksigen pada miokard selama beberapa hari akan meningkatkan sirkulasi dan suplai darah ke daerah yang kurang perfusi.
  1. Membantu memenuhi pasokan oksigen tubuh agar seimbang antara suplai dan kebutuhan
  1. Penurunan tekanan darah, takikardi, disritmia, dan dipsnea adalah indikasi dari kerusakan toleransi jantung terhadap aktivitas.